Мировому судье [судебный участок, территория]
Взыскатель: [ФИО, дата и место рождения]
Адрес: [место жительства или пребывания]
Один идентификатор: [СНИЛС, ИНН, паспорт или водительское удостоверение]
Контакт: [при наличии]
Должник: [полное наименование работодателя-организации]
Адрес: [адрес организации]
ИНН: [значение]
ОГРН: [если известен]
Сумма требования: [сумма по расчёту]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫНЕСЕНИИ СУДЕБНОГО ПРИКАЗА

Я работаю (работал) у должника [должность, период] на основании [договор и иные документы]. За [период] мне начислена, но не выплачена заработная плата, подтверждённая [документы]. Срок выплаты: [даты по периодам].
Размер невыплаченного по приложенному расчёту: [сумма и состав]. Частичные выплаты и законные удержания учтены следующим образом: [сведения]. Документы, подтверждающие начисление и отсутствие выплаты: [перечень].
На основании статей 121–122 ГПК РФ прошу выдать судебный приказ о взыскании с [организация] в мою пользу начисленной, но невыплаченной заработной платы за [период] в сумме [сумма].
Основание льготы по госпошлине: трудовой характер требования, статья 393 ТК РФ и подпункт 1 пункта 1 статьи 333.36 НК РФ.
Приложения: [расчёт; подтверждения отношений, начисления и невыплаты; подтверждение направления должнику копий заявления и приложений; документ полномочий представителя при наличии; иные подтверждения].
[Дата, подпись взыскателя или уполномоченного представителя, ФИО]