[Работодатель, уполномоченный адресат]
От [ФИО, должность, подразделение]
[Контакт для ответа]

ОБРАЩЕНИЕ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПЕРЕРЫВОВ

Мой режим работы: [дни и часы, известный документ].
Предусмотренные или необходимые по условиям работы перерывы: [вид, время, известное основание].
Фактически в [даты, период] происходило следующее: [задачи, распоряжения, отсутствие замены и конкретные препятствия отдыху].
Ранее обращался [кому, когда, результат при наличии].

Прошу обеспечить предусмотренные законодательством и моим режимом перерывы, сообщить их вид, время, продолжительность и порядок фактического предоставления, включая необходимые организационные меры: [конкретные меры по ситуации].
Если по условиям работы отдельный перерыв для отдыха и питания невозможен, прошу разъяснить основание и порядок обеспечения возможности отдыха и приёма пищи в рабочее время.
Прошу также сообщить, как соответствующие периоды отражаются в учёте рабочего времени и оплате.

Ответ прошу направить [способ].
Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]