В [наименование государственной инспекции труда]
От [ФИО]
[Контакт для ответа]

ДОПОЛНЕНИЕ К ОБРАЩЕНИЮ

В связи с рассмотрением моего обращения от [дата], [регистрационный номер при наличии], в отношении [работодатель] возражаю против сообщения работодателю сведений обо мне как об источнике жалобы.
Прошу соблюдать конфиденциальность источника обращения в соответствии со статьёй 358 Трудового кодекса РФ.
Для связи со мной прошу использовать [контакт].

[Дата] [Подпись для бумажного обращения] [ФИО]