[Работодателю]
От [ФИО, должность, контакт]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ДНЕ ОТДЫХА

В связи со сдачей крови (её компонентов) [дата] прошу предоставить предусмотренный статьёй 186 ТК РФ дополнительный день отдыха [выбранная дата] с оформлением положенного сохранения среднего заработка.
Подтверждение: [документ].
Указанный дополнительный день ранее [сведения об использовании].
Приложение: [подтверждение].
[Дата, подпись, ФИО]