[Работодатель, уполномоченный адресат]
От [ФИО, должность, подразделение]
[Контакт для ответа]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРЫВАХ ДЛЯ КОРМЛЕНИЯ РЕБЁНКА

В связи с наличием [число] ребёнка (детей) в возрасте до полутора лет прошу предоставить предусмотренные статьёй 258 ТК РФ дополнительные перерывы для кормления.
Дата (даты) рождения: [достаточные сведения].
Моя категория для применения гарантии: [мать ребёнка либо подтверждённое основание распространения гарантии на другое лицо].
Мой режим работы: [дни, начало, окончание, перерыв для отдыха и питания].

С [дата] прошу установить следующий порядок использования положенных перерывов: [периодичность, продолжительность и конкретное распределение либо присоединение к обеду или суммированный перенос на начало или конец дня].
Прошу оформить соответствующий порядок, обеспечить включение этих перерывов в рабочее время и оплату по среднему заработку, сообщить применённое распределение и учёт.

Приложения: [необходимые подтверждения либо указание, когда они уже переданы].
[Дата] [Подпись] [ФИО]