[Работодатель, уполномоченный адресат]
От [ФИО, должность]
[Безопасный контакт]

СООБЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЯХ

Прошу рассмотреть следующие обстоятельства: [даты, место или канал, участник и конкретные действия или сообщения].
Связь с работой и последствия: [факты].
Доступные подтверждения: [сообщения, документы, очевидцы либо указание отсутствия].
Ранее сообщал об этом [кому, когда, ответ при наличии].

Прошу проверить изложенные обстоятельства и принять необходимые меры в пределах полномочий работодателя, в том числе для безопасного выполнения мной работы: [конкретные запрашиваемые меры]. Прошу сохранить относящиеся к эпизодам рабочие документы и сообщения [уточнение при наличии], ограничить распространение сведений кругом лиц, которым они необходимы для рассмотрения, и сообщить результат.
Для связи прошу использовать [контакт и допустимый способ].

Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]