В [наименование государственной инспекции труда]
От [ФИО]
[Адрес или предусмотренный формой контакт для ответа]

ОБРАЩЕНИЕ О НАРУШЕНИИ ТРУДОВЫХ ПРАВ

Работодатель: [название, известный адрес, иные известные реквизиты].
Место фактической работы: [адрес].
Я [работаю / работал] в должности [должность] с [дата], [сведения о договоре или фактическом допуске].

Обстоятельства: [события по датам, спорные действия, суммы и периоды при применимости].
Подтверждения: [документы, сообщения, очевидцы].
Ранее обращался к работодателю [когда, с чем]; результат: [ответ или отсутствие ответа].
Считаю нарушенным [конкретное право и известное основание].

Прошу рассмотреть изложенные обстоятельства, оценить соблюдение трудового законодательства и принять меры в пределах полномочий государственной инспекции труда. Прошу сообщить результат рассмотрения по указанному контакту.

Приложения: [перечень].
[Дата] [Подпись для бумажного обращения] [ФИО]