[Работодатель]
[Должность, ФИО уполномоченного адресата]
От [ФИО, должность, подразделение]
[Контакт для ответа]

ОБРАЩЕНИЕ О ДЕЙСТВИЯХ НА РАБОТЕ

Прошу рассмотреть следующие обстоятельства.
[Дата, время, место] [участник] совершил следующие действия или произнёс следующие слова: [точное описание; пересказ обозначить].
[Другие эпизоды — отдельно с датами].
Контекст и последствия для выполнения работы: [конкретные обстоятельства].
Подтвердить изложенное могут: [документы, сообщения, очевидцы]. Ранее я сообщал об этом [кому, когда, способ] и получил [ответ либо его отсутствие].

Прошу проверить обстоятельства, принять необходимые меры в пределах полномочий работодателя, обеспечить возможность выполнения моей работы и сообщить результат рассмотрения. Прошу сохранить относящиеся к эпизодам рабочие документы и сообщения [конкретизация при наличии].
Предпочтительный способ связи: [канал]. Прошу ограничить распространение сведений об обращении кругом лиц, которым они необходимы для рассмотрения.

Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись] [ФИО]