[Работодателю]
От [ФИО, должность, контакт]

ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕПОЛНОМ РАБОЧЕМ ВРЕМЕНИ

Прошу установить с [дата] по [дата или период основания] неполное рабочее время: [дни, начало, окончание, перерыв].
Основание: [подтверждённая категория по части второй статьи 93 ТК РФ либо предложение соглашения].
Обстоятельства и пожелания к режиму: [необходимые сведения].
Прошу рассмотреть заявление по применимому порядку, оформить условия и сообщить расчёт оплаты. Для обязательного основания прошу соблюсти установленный срок принятия решения.
Приложения: [достаточные подтверждения].
[Дата, подпись, ФИО]