[Работодателю, уполномоченному адресату]
От [ФИО, должность]
[Контакт]

ЗАПРОС УСЛОВИЙ ОПЛАТЫ

За [период] возникло расхождение: [обещание, документ, начисление, выплата и даты].
Прошу предоставить относящиеся ко мне условия оплаты, копии связанных с моей работой документов, расчётный листок и расшифровку: оклад, доплаты, премии, учтённое время, удержания и сумму к выдаче. Прошу объяснить основание указанного расхождения и исправить подтверждённые ошибки.
Известные договорённости и подтверждения: [сведения].
Получено: [суммы и даты либо «неизвестно»].
Приложения: [перечень либо «нет»].
Ответ прошу направить [способ].
[Дата, подпись, ФИО]