В [территориальный орган СФР]
От [ФИО]
[Контакт для ответа]
[Идентифицирующие сведения в объёме, требуемом официальным способом обращения]

ОБРАЩЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ

Период временной нетрудоспособности: [даты].
Идентификатор листка: [при необходимости].
Работодатель: [наименование, известные реквизиты].
Известный статус, решения и выплаты: [даты и сведения].

Прошу сообщить состояние назначения и выплаты, необходимые и полученные сведения, дату их поступления, наличие и содержание решения, расчёт и причину отсутствия [выплаты / части выплаты].
Не согласен с [конкретное расхождение при наличии], поскольку [факты и подтверждения]. Прошу проверить изложенные сведения и сообщить результат и необходимый дальнейший порядок действий.

Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата] [Подпись для бумажного обращения] [ФИО]