[Работодателю, ответственному руководителю]
От [ФИО, должность, контакт]

СООБЩЕНИЕ О ПРОИСШЕСТВИИ

[Дата, время, место] при выполнении [задание, поручение, рабочие обстоятельства] произошло [конкретное событие].
Известные последствия и обращение за помощью: [необходимые сведения].
Очевидцы и доступные подтверждения: [сведения].
Ранее сообщено: [кому, когда, ответ].
Прошу зафиксировать сообщение, организовать предусмотренные законом действия и расследование при наличии оснований, обеспечить сохранение относящихся к событию материалов и сообщить порядок моего участия и получения документов.
Приложения: [перечень либо «нет»].
[Дата, подпись, ФИО]