[Работодателю, внесшему сведения]
От [ФИО, контакт]

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ

В [трудовая книжка либо сведения о трудовой деятельности, дата получения] указано [точная запись].
Правильные сведения, по имеющимся документам: [сведения]. Основание: [документ, реквизиты].
Прошу проверить и исправить (дополнить) сведения по применимому порядку. Для сведений, переданных в СФР, прошу представить необходимые уточнения и сообщить результат. Прошу выдать относящиеся ко мне подтверждения [способ].
Приложения: [ошибочная запись, подтверждающие документы].
[Дата, подпись, ФИО]