Сначала безопасность и медицинская помощь. В сообщении описываются факты, а не заранее установленная вина или квалификация травмы.
Когда использовать
Если произошло событие, которое может быть связано с выполнением работы. После безопасности и помощи сообщите руководителю, затем сохраните письменное подтверждение. Не откладывайте медицинское обращение ради оформления формы.
Текст документа
Замените поля в квадратных скобках своими сведениями. Оставьте только относящиеся к вашей ситуации требования.
[Работодателю, ответственному руководителю] От [ФИО, должность, контакт] СООБЩЕНИЕ О ПРОИСШЕСТВИИ [Дата, время, место] при выполнении [задание, поручение, рабочие обстоятельства] произошло [конкретное событие]. Известные последствия и обращение за помощью: [необходимые сведения]. Очевидцы и доступные подтверждения: [сведения]. Ранее сообщено: [кому, когда, ответ]. Прошу зафиксировать сообщение, организовать предусмотренные законом действия и расследование при наличии оснований, обеспечить сохранение относящихся к событию материалов и сообщить порядок моего участия и получения документов. Приложения: [перечень либо «нет»]. [Дата, подпись, ФИО]
Скачивание и копирование не отправляют документ работодателю.
Какие факты нужны
Укажите задание, место, время, механизм события, известных очевидцев и обращение за помощью. Статья 227 предусматривает условия расследования; одно название «бытовая травма» не заменяет их проверки.
Учебный пример
Работник получил повреждение при порученной разгрузке. Он сообщает время, поручение и очевидца и передаёт подтверждение обращения за помощью. Форма не подменяет медицинский документ или вывод комиссии.
Передача и отказ
Сохраните сообщение и получение. При сокрытии, отказе организовать действия или спорной квалификации запросите документы и основание решения, обращайтесь в ГИТ по обстоятельствам. Не подписывайте искажённое описание как собственную версию; укажите разногласия и сохраните копию.
Скачать и заполнить
DOCX — для заполнения и печати. Скачать простой текст TXT
Правовые основания
Основания сверены 30.10.2026.