Сначала проверьте категорию и положенную продолжительность. Количество перерывов зависит от применимого режима; один час нельзя автоматически подставлять для любого рабочего дня.
Кому подходит
Статья 258 предусматривает дополнительные перерывы работающим женщинам с детьми до полутора лет. Распространение гарантии на другое лицо проверяется по статье 264 и подтверждённой категории. Сам факт отцовства не равен воспитанию без матери.
Укажите возраст, число детей соответствующего возраста, свой режим и основание. Форма не применяется автоматически ко всем родителям детей любого возраста.
Текст документа
Замените поля в квадратных скобках своими сведениями. Оставьте только относящиеся к вашей ситуации требования.
[Работодатель, уполномоченный адресат] От [ФИО, должность, подразделение] [Контакт для ответа] ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРЫВАХ ДЛЯ КОРМЛЕНИЯ РЕБЁНКА В связи с наличием [число] ребёнка (детей) в возрасте до полутора лет прошу предоставить предусмотренные статьёй 258 ТК РФ дополнительные перерывы для кормления. Дата (даты) рождения: [достаточные сведения]. Моя категория для применения гарантии: [мать ребёнка либо подтверждённое основание распространения гарантии на другое лицо]. Мой режим работы: [дни, начало, окончание, перерыв для отдыха и питания]. С [дата] прошу установить следующий порядок использования положенных перерывов: [периодичность, продолжительность и конкретное распределение либо присоединение к обеду или суммированный перенос на начало или конец дня]. Прошу оформить соответствующий порядок, обеспечить включение этих перерывов в рабочее время и оплату по среднему заработку, сообщить применённое распределение и учёт. Приложения: [необходимые подтверждения либо указание, когда они уже переданы]. [Дата] [Подпись] [ФИО]
Скачивание и копирование не отправляют документ работодателю.
Какой порядок можно просить
По статье 258 перерывы предоставляются не реже чем через каждые три часа, каждый не менее 30 минут; при двух и более детях до полутора лет — не менее часа. Они предоставляются помимо обычного обеда, включаются в рабочее время и оплачиваются по среднему заработку.
По заявлению можно присоединить их к обеду либо в суммированном виде перенести на начало или конец дня с соответствующим сокращением. Определите положенное для своего режима время и конкретный выбор; не вставляйте одновременно несовместимые варианты.
Адресат, поля и подтверждения
Передайте работодателю или уполномоченному лицу. Укажите категорию, достаточные сведения о возрасте, режим, дату начала и точное распределение.
Приложите необходимые подтверждения, например сведения о рождении, либо отметьте, когда они уже переданы. Для иной категории нужны подтверждающие её обстоятельства. Не добавляйте избыточные медицинские и интимные подробности.
Учебный пример
Условно у работницы подтверждено право и определены два перерыва по 30 минут. Она просит суммировать их и перенести на конец дня: суммарно один час. В заявлении указывается конкретное время окончания с учётом её режима.
Это пример выбора порядка для заданных условий, а не общий час сокращения для всех работников с детьми.
Передача и отказ
Сохраните экземпляр с отметкой получения либо почтовые подтверждения содержания и вручения. Получите оформление порядка и уточните, как он отражён в учёте и оплате.
При отказе запросите конкретное основание и сохраните подтверждения категории и заявления. По непредоставлению гарантии можно обращаться в ГИТ; спор о начислениях выделяйте отдельно и готовьте по соответствующему требованию и сроку.
Скачать и заполнить
DOCX — для заполнения и печати. Скачать простой текст TXT
Правовые основания
Основания сверены 30.10.2026.